Genene påvirker effekten av smertestillende medisiner

Denne artikkelen handler om medikamentell tilnærmingen ved kroniske smerter, og hvordan svar på en blodprøve, som sier noe om pasientens gener, kan hjelpe legen til å foreslå de mest effektive smertestillende medisinene.

NBRR (Nasjonal behandlingstjeneste for revmatologisk rehabilitering) gir et rehabiliteringstilbud til pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom som ikke får dekket sitt rehabiliteringsbehov kommunalt eller regionalt. En stor andel av pasientene som henvises til NBRR har andre sykdommer i tillegg til sin revmatiske sykdom og ofte er kroniske smerter en viktig årsak til redusert livskvalitet.

Ved NBRR tilnærmer de seg smertebehandling på ulike måter, både medikamentelt og ikke-medikamentelt. I denne artikkelen vil seksjonsoverlege Sigrid Ødegård og klinisk farmasøyt Kirsten Viktil dele sine erfaringer om nytten av å kjenne til pasientenes gener som påvirker den medikamentelle tilnærmingen ved kroniske smerter.

– Vi opplever at noen pasienter er for restriktive til å ta smertestillende medisiner, mens andre bruker for store doser med smertestillende.

Seksjonsoverlegen (revmatologen) og klinisk farmasøyt arbeider tett sammen for å tilpasse den smertestillende medikasjonen til hver enkelt pasient. Både effekt, uønskede effekter og trygg bruk med hensyn til den enkeltes hverdag, er viktige aspekter.

Pasientens smertehistorie er viktig
Det er viktig å sette av tid til samtalen om den enkeltes smertehistorie og erfaringer med bruk av smertestillende medisiner.

– Noen pasienter føler seg misforstått og til dels mistrodd, med hensyn til smerter og bruk av smertestillende medisiner. Vi legger opp til en åpen dialog hvor pasientens fortelling og opplevelse av hvordan smertestillende har virket er sentral. Vi prøver å kartlegge hvilke(n) typer smerter pasienten har, da mange kan ha sammensatte smertetilstander.

Det er viktig å få en oversikt over hvilke smertestillende som er forsøkt, om det er forsøkt en blanding av ulike smertestillende, hvilke doser og hvor lenge medisinene er brukt. Hva har fungert for den enkelte? Hvilke utfordringer har pasienten møtt?

Type smerte betyr noe for valg av smertestillende
De ulike revmatiske sykdommene kan medføre ulike typer smerter.

-Vi må i samarbeid med pasienten vurdere hvilken type smerte som er av størst betydning for de nåværende smertene, dette for å velge riktige smertestillende medisiner. Grovt sett deles smertene inn i tre typer: Nociceptiv smerte, nevropatisk smerte og ideopatisk smerte. Ved langvarige smerter er det ofte en blanding av de ulike smertetypene.

Ved smerter som skyldes betennelse og/eller ødelagte ledd (nociceptiv smerte) brukes vanlige smertestillende av type NSAIDs (f.eks Ibux, Voltaren, Naproksen), paracetamol (f.eks Paracet, Pinex, Panodil), og ev. sterke smertestillende som opioider (f.eks. Paralgin forte, Pinex forte, Tramadol/Nobligan, Norspan-plaster og ev. OxyContin).

Ved nevropatisk smerte som kan skyldes trykk på nerver eller sykdom i nerver, har disse vanlige smertestillende liten effekt. Ved denne type smerte vil det være aktuelt å prøve medisiner som Neurontin, Lyrica og Sarotex.

Ideopatiske smerter, er smerter som vi ikke kan forklare med nervesykdom eller vevsskade, som fibromyalgi. Ved denne type smerte har det vist seg at sterke smertestillende medisiner (rene opioder) ikke har effekt, mens noen opplever effekt av paracetamol, NSAIDs, Sarotex, Nobligan el. Tramadol og ev. Lyrica.

Det er også viktig å være klar over at langvarige smerter forsterkes av tilleggstilstander som angst, depresjon eller posttraumatiske stress-tilstander. Det betyr at de som behandler pasienter med langvarige smerter, også må ha med dette perspektivet når smertetilstanden skal behandles. Av og til kan det også være nødvendig med behandling rettet mot de nevnte tilleggstilstandene, for å kunne bedre smertene. Ved alle smertetilstander er det viktig å vurdere andre tiltak enn medisiner, som f.eks. tilpasning av trening og aktivitet, avspenning og oppmerksomhetstrening og refleksjon og samtaler omkring de tankene pasienten har omkring sine smerter (kognitiv tilnærming).

Hvorfor får noen effekt av smertestillende og andre ikke?
– Selv om vi har kunnskap om hvilke smertestillende vi kan benytte ved ulike smertetilstander, ser vi av og til at vi likevel ikke treffer med behandlingen. Hva skyldes det? Våre gener kan bety noe for effekt av smertestillende.

Det er nemlig slik at legemidler omsettes via ulike enzym-systemer (omdannings-systemer) i kroppen, og disse systemene kan rent genetisk sett variere fra person til person. For enkelte legemidler vil omsetning av visse legemidler være raskere eller langsommere (avhengig av type legemiddel) dersom man har medfødt mutasjon (endring) i de aktuelle genene som er involvert. Dette gjelder f.eks. for kodein, som er et av innholdsstoffene i Paralgin forte og Pinex forte, og for tramadol som er innholdsstoffet i Tramadol/Nobligan. Dette skyldes at genet som koder for enzymet CYP2D6, som er viktig for omdanning av kodein og tramadol, er endret. Denne endringen kan bety redusert omdanning fra inaktiv substans til aktivt smertestillende stoff som igjen gir lavere konsentrasjon av aktivt smertestillende substans i kroppen. Resultatet er at man får dårligere smertelindring.

– Noen prøver da å øke dosen, men uten at det hjelper. Det er altså slik at våre gener kan bidra til å forklare at enkelte pasienter ikke får effekt av Tramadol/Nobligan eller Paralgin forte/Pinex forte.

Det er ikke alle smertestillende som omdannes via dette systemet, og de vil da ikke påvirkes av hvordan våre gener fungerer.

Hvordan sjekke om man har gener som betyr noe for effekt av smertestillende medisiner
Man kan ved en blodprøve finne ut hvilken genetisk variant man har.

– Svaret på en slik blodprøve kan hjelpe oss når det gjelder å gjøre smertebehandlingen mest mulig effektiv, og også å forklare at noen ikke får forventet effekt.

En kasuistikk som belyser betydningen av å sjekke genetiske forhold
En kvinne med langvarig revmatoid artritt (RA), mange destruksjoner og mye smerter, kom inn for et opphold på NBRR.

– Ved innleggelse brukte hun Paralgin forte 2 tabletter x 4 pr dag. Men hun fortalte at de smertestillende medisinene hadde dårlig effekt. Blodprøve ble tatt for å se om hun hadde en genetisk variant som påvirket omdanningen av kodein (et av innholdsstoffene i Paralgin forte) til den aktive smertestillende substansen som er morfin. Det viste seg at hun hadde redusert metabolisme via CYP2D6. Og dette kunne være med å forklare utilstrekkelig effekt av høy dose Paralgin forte.

Det smertestillende regimet ble endret i samråd med pasienten til en kombinasjon av paracetamol og buprenorfin plaster (Norspan).

– Etter denne medisin-endringen hadde hun mindre smerter som igjen gjorde at hun greide å være mer aktiv i hverdagen.

Praktisk gjennomføring av blodprøvetaking
Det tas blodprøve for å se hvilken genetisk variant man har, en såkalt farmakogenetisk analyse. Når det gjelder smerter, er det aktuelt å bestille analyse for «CYP-testing» og «opioid-panel».

Blodprøve kan tas når som helst på dagen, uavhengig av når man har tatt sine medisiner sist. For å få mest mulig fyldig svar, bør legen på rekvisisjonsskjemaet føre opp alle medikamenter pasienten bruker, samt kort begrunnelse for hvorfor det er viktig å ta farmakogenetisk analyse. Da er det mulig å få konkret tilbakemelding på hvilke medikamenter som påvirkes av eventuell genetisk variasjon.

– Vi har god erfaring med fyldige svar som er til hjelp i klinisk hverdag, fra vårt laboratorium ved Senter for psykofarmakologi. Det er flere laboratorier som utfører slike farmakogenetisk analyser, og de ulike stedene kan ha varierende praksis på hvor fyldig tilbakemelding de gir.

Prøvesvaret legges inn i pasientens journal, og det jobbes for at disse opplysningene kan komme inn i pasientens kjernejournal. Prøvesvaret gir viktige opplysninger som kan brukes i individuell legemiddelbehandling gjennom hele pasientens liv siden man genetisk ikke endrer seg.